二、病原学诊断

　　 (一)病原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有5型，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。

　　(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据

1. 甲型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV-IgM 阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起假阳性。
2. 乙型肝炎 有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：(1)血清HBsAg阳性；(2) 血清HBVDNA阳性；或HBVDNA聚合酶阳性；(3)血清抗-HBc-IgM阳性；(4)肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。

   　　 急性乙型肝炎诊断，需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，可参考下列动态指标： (1)HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转；(2)急性期抗-HBc-IgM滴度高，抗-HBc-IgG阴性或低水平。

   　　慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。

   　　慢性HBAg携带者诊断 无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg 阳性6个月以上者。

3. 丙型肝炎

   　　急性丙型肝炎诊断 急性肝炎患者，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。

   　　慢性丙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性。

4. 丁型肝炎 HDV 为缺陷病毒，依赖HBsAg方能复制，可表现为HDV HBV同时或重叠感染。

   　　急性HDV HBV同时感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HD-IgM阳性，抗-HD-IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDAg、HDV RNA 阳性。

   　　HDV-HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDAg阳性，或抗-HD-IgM和抗-HD-IgG高滴度阳性；肝内HDV RNA 和/或HDAg阳性。

   　　慢性丁型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HD IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDAg阳性。

5. 　　戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HEV阳转达或滴度由低到高，或抗-HEV阳性>1：20或斑点杂交法或聚合酶链反应（PCR）检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。因检测抗-HEV-IgM的试剂和方法尚未标化，尚须继续研究，但检测抗-HEV-IgM可作为诊断参考。

   　　

   　　 （三）确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬变病病例，经病原学或血清学特异方法确定某一型的患者即为该型确诊病例。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染（coinfection）。在已有一种肝炎病毒感染基础上，又有另型肝炎病毒感染者称重叠感染（Superinfection）。

　　确诊的命名形式为临床分型与病原学分型相结合。有组织学检查者附后。例如

1. 病毒性肝炎（甲型；甲型乙型同时感染）

   　　急性黄疸型（急性无黄疸型）

2. 病毒性肝炎（乙型；乙型丁型重叠感染）

   　　慢性（中度）

   　　炎症活动程度2 纤维化程度3

3. 病毒性肝炎（丙型）

   　　亚急性重型 早期（中期；晚期）

4. HBsAg携带者近期感染另一型肝炎时亦可书写如下：

　　①病毒性肝炎（甲型；戊型）急性黄疸型

　　②HBsAg携带者

　　对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：

　　①急性（慢性）病毒性肝炎（病原未定）或

　　②慢性肝炎（病毒性或自身免疫性未定）

　　三、病理组织上学诊断

　　急性肝炎以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显；慢性肝炎除炎症坏死外骨不同程度纤维化，甚至发展为肝硬变。我们建议对急、慢性肝炎均以病因分类为基础。慢性肝炎还对炎症活动程度及纤维化程度进行分级（G0~4）分期（S0~4）划分标准力求具体，这样既有利于统一标准，也有利于动态观察，临测疗效及积累科研资料，深化对各型病毒性肝炎自然规律的认识。

　　对肝穿标本建议连续切片，常规HE染色外，作网状纤维染色显示肝内纤维化程度，同进作免疫组化染色，有条件的单位根据需要可开展原们杂交及原位PCR，以助确定病原及病毒复制状态。

　　 (一)、急性病毒性肝炎

1. 急性轻型肝炎，主要病变位于小叶内，表现为肝细胞肿胀（水肿），嗜酸性变、脂肪变（主要见于丙肝）、点状、灶状坏死，嗜酸小体，肝窦内单个核细胞浸润，窦壁细胞增生（丙肝常较明显）。有的可见某种程度的小叶内胆汁淤积，肝毛细胆管内含胆栓，坏死灶及窦内有小团含色素吞噬细胞聚集。临床具黄疸者，这种改变比较明显。有时可持续较久。汇管区炎症在乙肝时常不显著，而其它各型比较明显，甲型戊型肝炎时汇管区常见较多的浆细胞浸润，甲肝时常可见到淋巴细胞、浆细胞浸润于肝小叶周边。甚至出现肝细胞脱落，类似屑坏死。丙肝汇管区炎症较明显，有时呈滤泡样淋巴细胞聚集，小胆管上皮细胞损伤。
2. 伴桥形坏死的急性肝炎：或称为较重型的急性肝炎。组织学改变除见有中央带状死外，余改变同急性轻型肝炎。预后较好，坏死病变可逐渐恢复，很少转达为慢性。

　　 (二)、慢性病毒性肝炎

　　 慢性肝炎病理诊断应包括病因，并按照病变程度分为轻、中、重三度：

　　 1.轻度慢性肝炎：（包括原CPH、CLH及CAH）G1-2，S0-2

　　(1)肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸小体

　　(2)汇管区有/无炎症细胞浸润，扩大，可风轻度碎屑坏死

　　(3)小叶结构完整

　　2.中度慢性肝炎：（相当于原中型CAH）G3，S2-3

　　(1)汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死

　　(2)小叶内炎症重，伴桥形坏死

　　(3)纤维间隔形成，小叶结构大部分保存

　　3.重度慢性肝炎：（相当于原重型CAH）G4，S3-4

　　(1)汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死

　　(2)桥形坏死范围广泛，累及多数小叶

　　(3)多数纤维间隔，致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬变

　　 PN：碎屑坏死（Piecemeal necrosis,PN）

　　 附表：慢性肝炎分级标准

　　CLH汇管区炎症G0-1，小叶内炎症活动度可自G1-3，汇管区与小叶内炎症活动度分级不一致时，以高者为准